Radioterapia para pacientes adultos com glioma difuso de grau 2 e grau 3 IDH-mutado: Guia prático da ASTRO

O tratamento ideal para adultos com Glioma difuso de grau 2 e grau 3 IDH-mutado se mantém controverso na literatura, e associado a falta de avaliação dos marcadores moleculares na maioria dos estudos, os quais foram inseridos integrados aos histológicos à nova classificação dos Tumores do Sistema Nervoso Central da OMS, complica ainda mais a definição da prática clínica atual.

A Classificação de Tumores do Sistema Nervoso Central da Organização Mundial da Saúde (OMS) incorporou pela primeira vez biomarcadores, principalmente mutação do IDH e status de co-deleção 1p/19q, em um diagnóstico integrado de glioma difuso em 2016. Essa alteração foi baseada em evidências de que, em comparação com a classificação histológica, a IDH e o status de co-deleção 1p/19q forneceram uma classificação mais reprodutível e clinicamente significativa do glioma difuso. Na classificação da OMS 2021, o glioma difuso IDH tipo selvagem é claramente diferenciado do glioma difuso IDH mutado como uma entidade clínica e genética diferente com pior prognóstico. Embora a OMS tenha continuado a relatar o grau com base em características morfológicas novos critérios moleculares também são usados ​​na formação de um diagnóstico integrado. Gliomas difusos de tipo IDH selvagem que exibem características histológicas de grau 2 ou 3, mas abrigam alterações moleculares específicas (amplificação de EGFR, assinatura citogenética +7/-10 ou mutação do promotor TERT) são agora classificados como glioblastoma, tipo IDH selvagem, grau 4 da OMS. Para astrocitoma difuso IDH mutado, o grau 4 é estabelecido com base em critérios morfológicos (proliferação microvascular e/ou necrose) ou deleção homozigótica CDKN2A/B, e esses tumores são agora chamados de “astrocitoma, IDH mutado, grau 4 da OMS.

Diante ao exposto, a ASTRO recentemente publicou este guideline que fornece recomendações baseadas em evidências para adultos com Glioma difuso, IDH mutado, de grau 2 e grau 3, conforme classificado na Classificação da OMS de 2021. As recomendações foram baseadas em uma revisão sistemática da literatura e criadas usando uma metodologia e um sistema de construção de consenso predefinidos para classificar a qualidade da evidência e a força da recomendação.

As principais diretrizes são que para:

• Oligodendroglioma IDH-mutado, com codeleção de 1p/19q
  1. Grau 2:
     1. Sem fatores de risco deve-se realizar vigilância de perto.
     2. Com fatores de risco é condicionalmente recomendado Radioterapia (RT) sequencial ou concomitante/sequencial com quimioterapia (QT).
  2. Grau 3, independente da extensão da cirurgia, a RT sequencial ou concomitante/sequencial com QT é recomendada.

• Astrocitoma, IDH mutado
  1. Grau 2:
     1. Sem fatores de risco é condicionalmente recomendado vigilância de perto.
     2. Com fatores de risco é condicionalmente recomendado RT sequencial ou concomitante/sequencial com QT é recomendada
  2. Grau 3 é recomendado RT sequencial ou concomitante/sequencial com QT

Fatores de alto risco: Ressecção subtotal, Idade 40 anos, Tumor >4-6cm, tumor cruza a linha média, convulsões refratárias ou sintomas neurológicos pré-cirúrgicos.

Quanto a dose:

• Oligodendroglioma IDH-mutado, com codeleção de 1p/19q grau 2 e Astrocitoma, IDH-mutado, grau 2: dose de 45-54Gy com 1,8Gy/dia é recomendado
• Oligodendroglioma IDH-mutado, com codeleção de 1p/19q grau 3: doses de 59,4Gy com 1,8Gy/dia
• Astrocitoma, IDH mutado, grau 3: doses de 59,4-60Gy em 1,8-2Gy/dia.

Quanto ao volume alvo de tratamento recomendam que o GTV deve ser delineado baseado em RNM ponderada em FLAIR e T1 pós contraste com margens de 1-1,5cm para o CTV e 3 a 5 mm para o PTV.

Quanto a técnica, IMRT /VMAT é recomendado para reduzir a toxicidade aguda e tardia, especialmente para tumores localizados perto de OARs críticos e 3D-RT é recomendada como opção de tratamento, quando a IMRT/VMAT não estiver disponível. Protonterapia é condicionalmente recomendada como uma opção para reduzir a toxicidade aguda e tardia, especialmente para tumores localizados próximos a OARs críticos.

Também foi recomendado a orientação diária de imagens para reduzir as margens do PTV com base na opinião de especialistas. As técnicas aceitáveis incluem o uso de imagens ortogonais (kV) ou volumétricas (Conebeam-CT).

Finalmente, com base na opinião de especialistas, a diretriz recomenda avaliação, vigilância e gerenciamento para o gerenciamento de toxicidade.

Disponível em: https://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500(22)00144-8/fulltext

Camila de Oliveira Rodrigues
Rádio-oncologista
Hospital Porto Dias-Rede Materdei e Hospital Ophir Loyola.
@camila.ordg