Independente da tecnologia ou mesmo a ausência dela, o tratamento de metástases subcentimétricas sempre foi um cenário desafiador. As Incertezas de cada etapa do processo radioterápico podem alterar o controle da doença encefálica. O avanço nos métodos de imagem associado aos melhores tratamentos sistêmicos levaram ao diagnóstico de lesões precocemente e de tamanhos reduzidos. Além disso, globalmente, as diferenças entre as plataformas de tratamento, tecnologias e experiência entre os centros de radioterapia dificulta uma padronização do fluxo destes pacientes.
Surgiu, então, a necessidade de criar um documento específico para radiocirurgia (SRS) destas lesões, garantindo os requisitos mínimos em precisão e segurança. Com o objetivo de auxiliar todos os envolvidos, especificamente no tratamento de lesões s 1 cm, a ISRS desenvolveu um consenso focado nas particularidades TÉCNICAS. Uma revisão sistemática foi realizada (PRISMA METHODOLOGY) que reuniu 82 publicações entre 2009 e 2020, a maioria baseada em tratamentos de pacientes em aceleradores lineares, seguido de GK. Com a colaboração de 14 membros da sociedade foi avaliado o nível de concordância entre 10 questões controversas no tema.
As questões abordaram os 3 pontos principais: Imagem, contorno e tratamento.
Imagem: Chama a atenção o “time delay” recomendado entre 10 a 15 minutos desde a Injeção do contraste até a aquisição dos cortes, além do intervalo entre a data de realização da MRI usada no contorno do TV e o início do tratamento (57 dias – PRÉ REQUISITO). Existem dados mostrando que pode haver crescimento de até 20% no volume das lesões num período de tempo maior. Requisitos difíceis de serem cumpridos na maioria dos centros, infelizmente.
Contorno: Questão com maior divergência, visto que o delineamento do volume-alvo GTV na MRI T1w + Gd, é vulnerável a inúmeros fatores de distorção. Houve, entretanto, forte concordância em USAR margem de PTV(83% agreed), mas sem consenso em relação ao tamanho dela. Publicação retrospectiva citada que avaliou um aumento da margem de 1 até 3 mm não se traduziu em maior controle local, mas elevação substancial do volume de cérebro sadio irradiado (particularmente importante no tratamento de múltiplas lesões). Não somente as margens, mas estas quando somadas a outros fatores, podem elevar o risco de necrose (para citar apenas, pois o foco em efeitos clínicos não é o escopo principal deste artigo). Por exemplo, aceleradores que permitem uso de energias FFF (flattening filter free) têm maior penumbra e, apesar das publicações sobre o recurso ainda não estarem muito bem caracterizadas na literatura, isto é ainda mais significativo com campos pequenos.
Tratamento: Acurácia dosimétrica teve forte concordância no consenso e deve estar dentro de 5% (92% agreed), além da acurácla geométrica submilimétrica (100% agreed). A forma de validar a precisão dosimétrica está diretamente associada à calibração dosimétrica da plataforma de tratamento e características do equipamento utilizado para avaliar dosimetricamente o plano de tratamento (QA paciente-específico). MLC de 5 mm ou menor espessura é uma recomendação, mas deve ser balanceado com outros fatores, pois, isoladamente não define a acurácia. Entretanto, as menores lâminas podem ser benéficas em lesões pequenas e irregulares ou próximas a OAR. Em centros onde não há ajuste rotacional da mesa, embora seja intuitivo acreditar que, sendo um volume único, o isocentro será o centro de massa desse volume, vale ressaltar que o Impacto de desvios de rotação é menor para os casos nos quais o isocentro corresponde ao centro de massa do volume alvo. O uso ou não de frame estereotáxico é definido em conjunto com outros recursos (/GRT, tipo de acelerador), portanto não sendo fator limitante ao acesso a este tratamento.
Esse consenso vem a ser uma ferramenta de auxílio que juntamente com outras publicações (IAEA TRS 483, ICRU 91, AAPM TG 142, TG 198, TG 178) devem ser utilizadas para elaboração do melhor protocolo local e não deve ser considerado como definitivo.
O Artigo pode ser acessado no link: https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.10.013
Dra. Karine Campagnolo
Rádio-oncologista
Centro Integrado de Oncologia – Hospital Mãe de Deus – Porto Alegre / RS
Hospital Tacchini – Bento Gonçalves / RS
