Trata-se de um artigo retrospectivo e pequeno, além de uni-institucional. Contudo, chama-se a atenção para o que os pesquisadores encontraram ao analisar 41 pacientes submetidas à mastectomia radical modificada ou total, seguida de reconstrução mamária imediata ou tardia (tanto com retalhos autólogos quanto com implantes), em um período compreendido entre 2014 e 2020.
É fato que mais de 30% das pacientes que recebem radioterapia após a mastectomia no cenário de reconstrução mamária irão sofrer complicações das reconstruções. Os autores buscaram avaliar se haviam ou não fatores clínicos e dosimétricos possivelmente associados a esses riscos de complicação da reconstrução.
Todas foram irradiadas com técnicas de planejamento field-in-field, ou VMAT. A maioria recebeu fracionamentos convencionais (50Gy em 5 semanas).
Foram definidas como complicações: a falha do retalho ou implante, taxa de necrose, contratura capsular, celulite/infecção, ruptura, mal posicionamento, segunda cirurgia não planejada, e hematoma/seroma.
Resultados:
A amostra populacional envolveu pacientes predominantemente com 40-60 anos (68%); tumores T1 (39%), T2 (27%) e T3 (20%); N1 (49%) e N2 (20%). Noventa por cento recebeu quimioterapia. A proporção de tabagistas foi de 29%.
As cirurgias realizadas foram: mastectomia radical (44%) e mastectomia total (56%). Setenta e seis por cento fez reconstrução imediata. O uso de implantes ocorreu em 71% (29% com retalhos).
As taxas de complicação foram as seguintes: 21% contratura capsular, 7% necrose de retalhos, 10% infecção/celulite, 2% hematoma, 3% ruptura do implante. O acumulado de complicações foi de 29%. O tempo mediano para as complicações foi de 8 meses. As taxas de complicações de acordo com o timing da reconstrução foram: 32% (imediata) versus 20% (tardia). No seguimento das pacientes, não houve nenhuma falha local.
As variáveis significativamente relacionadas com complicações foram as seguintes:
| Variável | Taxas de complicação | P |
| Tabagismo | 58% (sim) vs 17% (não) | 0,02 |
| Uso de Bolus | 42% (sim) vs 7% (não) | 0,03 |
| V107 > 11% (variável categórica) | 42% vs 12% | 0,03 |
| V107 mediano (variável contínua) | 18,5% vs 7,6% | 0,03 |
Interessante notar que os autores NÃO encontraram efeito significante em complicações das seguintes variáveis coletadas: diabetes, índice de massa corpórea, uso de vitamina E + pentoxifilina, volume do CTV mamário, e uso de boost. A técnica de tratamento radioterápico ou a dose prescrita também não influenciaram os desfechos.
Os autores concluíram que:
- A heterogeneidade dos planejamentos esteve associada ao risco de complicações da reconstrução;
- O V107 < 11% pode servir como um guia razoável para limitar este risco;
- O uso de bolus deve ser revisto;
- A otimização de fatores clínicos, como a cessação do tabagismo.
Comentários:
De fato, é um estudo gerador de hipóteses para pesquisas prospectivas. Contudo, o conhecimento de fatores dosimétricos relacionados com toxicidades após reconstrução mamária é algo relativamente novo. A busca pela otimização da radioterapia pode ser uma solução para as situações onde o receio das toxicidades torna-se mais importante do que o receio da recidiva oncológica. Muitas pacientes são “convencidas” pelos médicos que antecedem os radioterapêutas no tratamento multimodal do câncer de mama a não realizarem o tratamento irradiante devido a esse estigma.
A possibilidade se se incorporar pelo menos um planejamento 3D com técnicas field-in-field (que é uma das formas de se modular os feixes [1]) pode gerar benefícios na razão terapêutica, quando se diminui a previsão de toxicidades e garante-se o controle local/sobrevida.
A incorporação da radioterapia de alta tecnologia ao cenário dos hipofracionamentos também pode representar um “concorrente à altura” para as ideias de omissão de radioterapia em pacientes que claramente beneficiar-se-iam do tratamento irradiante.
Link para o artigo: https://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500(21)00340-4/pdf
Dr. Samir Abdallah Hanna
Radio-oncologista titular do Hospital Sírio-Libanês – São Paulo – SP
Coordenador da residência de radioterapia do Hospital Sírio-Libanês
Doutor em medicina pela FMUSP
MBA pelo CEAHS-EAESP-FGV
[1] Hanna SA et al. Intensity-modulated versus conventional radiotherapy for breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;3:CD010420. DOI: 10.1002/14651858.CD010420
