Radioterapia em rabdomiossarcoma de extremidades

Estudo EpSSG RMS2005.Scheltinga
et al. Cancer Med. 2020, Oct;(9)20:7580-7589.

Rabdomiossarcoma (RMS) de extremidades em crianças constituem um grande desafio terapêutico, considerando que constituem 15% dos casos de RMS e associam-se a mau prognóstico, pois o percentual de histologia alveolar é relativamente alto. Torna-se fundamental, portanto, a acurácia em definir o status linfonodal e propor um adequado tratamento loco-regional com a associação de cirurgia e radioterapia.

Considerando que a estratificação de risco deste protocolo é extremamente complexa, vamos focar esforços em definir as indicações de RT, considerando as diversas possibilidades clínicas encontradas em tumores de extremidades:

1. – Não está indicada RT adjuvante em pacientes com histologia favorável (não alveolar), ressecção completa com margem livre, N0 (Grupo I).
2. – RT adjuvante para todos os pacientes com histologia favorável e ressecção com margem positiva ou N1 (Grupo II). Dose: 41,4 Gy/23 fr.

Para os pacientes Grupo II de Alto Risco, é indiscutível a RT adjuvante (são aqueles de sítio desfavorável com idade > 10 anos e tamanho > 5 cm – idade e tamanho desfavoráveis; N1; ou histologia alveolar).

Porém, os pacientes Grupo II de Risco Padrão (todos N0) não tiveram ganho de sobrevida com a RT, portanto ela pode ser omitida considerando fatores como idade do paciente, área a ser irradiada e toxicidade. Estes pacientes são de sítio favorável, ou sítio desfavorável, porém com idade < 10 anos e tamanho < 5 cm – idade e tamanho favoráveis. Neste grupo o maior risco de recidiva local deve ser discutido com um centro de referência.

3. – RT adjuvante para todos os pacientes com histologia desfavorável (alveolar) mesmo se ressecção com margem negativa (Grupo I). Dose: 41,4 Gy/23 fr.
4. – RT radical para todos os pacientes com doença residual macroscópica ou apenas biópsia (Grupo III).
   1. Mesmo se submetidos a cirurgia de second-look pós-quimioterapia (QT), deve-se indicar RT adjuvante.
   2. Após second-look com boa resposta clínica e margem negativa (histologia favorável): 36 Gy/20 fr.
   3. Após second-look com boa resposta clínica e margem negativa (histologia alveolar): 41,4 Gy/23 fr.
   4. Após second-look com pouca resposta clínica, porém margem negativa: 41,4Gy /23 fr.
   5. Resposta clínica completa à QT sem second-look (histologia favorável): 41,4 Gy/23 fr. Resposta clínica completa à QT sem second-look (histologia alveolar): 50,4 Gy/28 fr. Doença residual macroscópica após second-look: 50,4 Gy/28 fr.
   6. Pouca resposta sem reabordagem cirúrgica: 50,4 Gy/28 fr.
   7. Indica-se reforço de 5,4 Gy/03 fr sobre tumores volumosos com pouca resposta a QT.
5. – RT para cadeias linfonodais está indicada apenas se comprovado o comprometimento (clínico, radiológico ou patológico).
   1. Doses: 41,4 Gy/23 fr sobre toda cadeia acometida com linfonodo ressecado ou resposta completa pós-QT.
   2. Doses: 41,4 Gy/23 fr sobre toda cadeia acometida com reforço até 50,4 Gy em linfonodomegalia persistente.

Esta publicação vem ressaltar que mesmo em centros europeus temos um predomínio de tumores > 5 cm, refletindo a natureza de crescimento rápido desses tumores, predomínio da histologia alveolar, como é característico desse subsítio.

O advento da análise de biologia molecular com a fusão do gene FOXO1 vem para identificar tumores que previamente poderiam ser classificados como de histologia favorável, e sinalizando como fator de mau prognóstico na histologia alveolar.

O estudo também corrobora maior percentual de tumores do Grupo III, considerando novamente a difícil ressecabilidade de tumores com rápido crescimento, e um percentual elevado de 29 % de acometimento linfonodal, o que não acontece em outros subsítios.

Considerando aqui essa alta probabilidade de N1, os resultados vêm para ratificar a necessidade de avaliação eletiva linfonodal de todos os pacientes com RMS de extremidades, seja com linfonodo sentinela ou mesmo amostragem linfonodal, já que tal conduta alterou significativamente o estadiamento e a terapêutica desses pacientes.

No tocante à RT, foi interessante notar que o protocolo EpSSG indicou tal abordagem em 72,8% dos pacientes enquanto o protocolo SIOP-MMT95 indicou em apenas 31,7%, por questões de desenho dos critérios de indicação. Mesmo assim, não se observaram melhores resultados de sobrevida livre de eventos ou sobrevida global, o que seria esperado pela intensificação do tratamento locorregional.

Propostas futuras:

Dessa forma, considerando o papel crucial da RT, o próximo EpSSG terá um controle de qualidade dos planejamentos de RT antes de serem iniciados. Programar- se-á RT pré ou pós-operatória de forma randomizada, e pacientes com alto risco de recidiva serão selecionados para escalonamento de dose. Para um protocolo já complexo, novos resultados podem trazer mudanças de paradigmas, obviamente sempre objetivando melhores resultados de sobrevida e menores toxicidades a nossas crianças.

A atualização do estudo EpSSG RMS2005 está disponível em:
https://doi.org/10.1002/cam4.3365

Dr. Gustavo Pereira Maciel
Radio-Oncologista do Hospital Márcio Cunha (HMC) – Fundação São Francisco Xavier (FSFX) – Ipatinga-MG