A radioquimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia com ou sem quimioterapia adjuvante é o tratamento de eleição em pacientes com câncer retal localmente avançado. Embora esse regime seja bastante eficaz em minimizar a recorrência loco regional, a falha sistêmica permanece elevada (20-30%). Pesquisas têm sido elaboradas com intuito de otimizar o tratamento sistêmico e, consecutivamente, reduzir a falha à distância. Uma das opções estudadas é o tratamento neoadjuvante total, no qual todo o tratamento sistêmico é realizado antes da cirurgia, com o objetivo de eliminar precocemente células neoplásicas micro metastáticas.
O RAPIDO é um estudo fase III, multicêntrico, que tem como objetivo avaliar se a estratégia de tratamento neoadjuvante total seria capaz de reduzir a recidiva à distância sem aumentar, contudo, a chance de falha local. Os pacientes eram elegíveis para inclusão se tivessem adenocarcinoma de reto localmente avançado, com extensão distal inferior a 16 cm da borda anal, e ao menos um dos critérios a seguir: cT4a/b, cN2, linfonodos laterais suspeitos, envolvimento da fáscia mesorretal ou invasão vascular extramural. Os pacientes foram atribuídos aleatoriamente a um dos seguintes regimes:
1) Braço experimental: radioterapia de curso curto (5 × 5 Gy), seguido de quimioterapia (seis ciclos de CAPOX ou nove ciclos de FOLFOX4), seguido de excisão total do mesorreto;
2) Braço de controle: radioterapia de curso longo (25–28 × 2,0–1,8 Gy) concomitante à quimioterapia (capecitabina), seguida por excisão total do mesorreto, seguida por um curso opcional de quimioterapia adjuvante a depender do protocolo institucional (8 ciclos de CAPOX ou 12 ciclos de FOLFOX4).
O estudo incluiu 920 pacientes com idade mediana de 62 anos. A taxa de ressecção R0 foi de cerca de 90% em ambos os braços, sem diferenças em taxas de complicações cirúrgicas. A resposta patológica completa, entretanto, foi o dobro no braço experimental (28% vs 14%, razão de chances 2,37, p <0,001).
Após seguimento mediano de 4,6 anos, o objetivo primário do estudo foi atingido: a chance de falha de tratamento relacionada à doença em 3 anos foi melhor no grupo experimental (23,7%) do que no controle (30,4%, razão de risco 0,75, IC 95% 0,60-0,95, p=0,019). A diferença ocorreu principalmente às custas de diminuição significativa em torno de 7% na taxa de metástase à distância (20,0% vs 26,8%, razão de risco 0,69, p = 0,005), enquanto não houve diferença significativa na chance de falha loco regional (8,7% no grupo experimental vs 6,0% controle, p = 0,12). Apesar dos ótimos resultados, é provável que seja necessário maior tempo de seguimento para que o tratamento neoadjuvante total apresente impacto positivo em sobrevida global (3 anos = 89,1% vs 88,8%, p=0,59). Durante o tratamento neoadjuvante, a toxicidade grau ≥ 3 foi maior no braço experimental, provavelmente devido ao tratamento sistêmico mais intenso.
Em resumo, o tratamento neoadjuvante total é promissor e poderá ser o novo padrão de tratamento para câncer retal localmente avançado. Uma vez que houve 28% de chance de resposta patológica completa, essa estratégia pode aumentar o número de pacientes que recebem tratamento cirúrgico conservador e preservam a função esfincteriana.
Confira o estudo completo em: https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20)30555-6/fulltext
Dr. Daniel Moore Freitas Palhares
Rádio-oncologista Hospital Sírio-Libanês- DF e Hospital de Base de Brasília
