Em pacientes com 5 ou mais metástases cerebrais a irradiação de crânio total (WBI) ainda representa, em muitos cenários, o padrão-ouro de tratamento oncológico. A radioterapia estereotáxica (SBI) apenas nas metástases isoladamente pode ser considerada, no entanto, como uma alternativa de abordagem com radioterapia visando limitar os efeitos actínicos em cérebro normal. Ainda há poucos estudos prospectivos na literatura comparando estas 2 abordagens que avaliam o desfecho neurocognitivo, qualidade de vida, e se a SBI possibilitaria uma melhor preservação da capacidade funcional, autonomia em atividades diárias e qualidade de vida (QoL) quando comparada à WBI.
O WHOBISTER trial é um estudo randomizado multicêntrico italiano para pacientes com 5 ou mais metástases cerebrais que pretende avaliar se haveria superioridade da SBI sobre WBI em relação a endpoints primários de status funcional neurocognitivo, de avaliações de autonomia de atividade diária e QoL, e em relação a endpoints secundários como tempo para falha local, sobrevida global, taxa de retratamento, toxicidade aguda e tardia e mudança do KPS.
O estudo vai comparar 100 pacientes divididos em 50 no braço controle de WBI com fracionamento padrão de 10 x 3 Gy em PTV de cérebro com 5 mm de margem versus 50 no braço com SBI em técnica de mono isocentro e arcos não coplanares em dose única sobre GTV mais 2 mm de margem, seguindo as prescrições clássicas do RTOG 9005. Também permitindo fracionamento em 3 x 9 Gy se os constraints de dose de cérebro não atingirem V12Gy < 10 cc e V14Gy < 7 cc em planejamento dose única.
Os critérios de inclusão são performance por KPS >70, idade acima de 18 anos, expectativa de vida > 3 meses, número de lesões > 5, diagnóstico de tumor primário confirmado histologicamente, estadiamento extracraniano presente, avaliação neurológica de base pelo Montreal Cognitive Assessment > 20/30 e Bartel Index for Activities of Daily Living não inferior a 90/100. Serão permitidos pacientes com diferentes histologias, exceto neoplasias germinativas ou hematológicas.
Importante que não há limitação de número máximo de lesões cerebrais, mas há um critério técnico de que o V12 Gy do cérebro subtraindo os volumes de PTVs não ultrapasse 10 vezes o número de metástases. Esta razão 1:10 significa que para cada lesão é permitido uma média de 10 cc de cérebro normal com dose de 12 Gy. Por exemplo, para um paciente com 7 lesões, até 70 cc de cérebro normal pode ser exposto a uma dose de 12 Gy. E para o V14 a razão seria 1:7. Se tais razões de 1:10 e 1:7 não estiverem presentes, o paciente automaticamente será tratado com WBI padrão.
Um ponto importante no desenho do estudo é a possibilidade de emprego de imunoterapia em paralelo à radioterapia cerebral, podendo a medicação ser iniciada antes ou até concomitante à irradiação, com inibidores PD1-, PDL1-, CTL4-, BRAF- e MEK.
Vale destacar o intervalo trimestral para avaliação por imagens de RNM, por avaliações da performance cognitiva, autonomia de atividades domésticas e QoL, com uma proposta de conduta de resgate, desde nova SBI até suporte clínico exclusivo, de acordo com a apresentação da progressão intra e extracraniana. O estudo será importante para se estudar avaliações mais confiáveis de desfecho clínico após tratamento em pacientes com múltiplas metástases cerebrais com WBI ou SBI, e se alterações na QoL, variação de KPS podem modificar o grau de autonomia pessoal, além de comparar as taxas de sobrevida global e de controle local.
O estudo completo pode ser consultado no link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8649107/. Whole Brain Irradiation or Stereotactic RadioSurgery for five or more brain metastases (WHOBI-STER): A prospective comparative study of neurocognitive outcomes, level of autonomy in daily activities and quality of life.
Dr. Renato Pierre Lima, MD, MBA
Médico radio-oncologista do Hospital Haroldo Juaçaba – Fortaleza, Ceará
