Trata-se de um ensaio clínico prospectivo, fase II, não randomizado, realizado em centro único, que avaliou a combinação de pembrolizumabe (imunoterapia anti-PD-1) com a radioterapia Quad Shot (QSRT) em pacientes com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço recorrente, irressecável ou metastático (R/M HNSCC).
O Quad Shot é um esquema de radioterapia paliativa hipofracionada, composto por quatro aplicações de radioterapia, com o objetivo de controlar sintomas e reduzir o volume tumoral, oferecendo baixa toxicidade e curta duração do tratamento. O estudo buscou avaliar se essa estratégia poderia potencializar a resposta à imunoterapia, considerando que o pembrolizumabe isolado apresenta taxas de resposta relativamente limitadas.
Foram triados 29 pacientes, dos quais 21 foram incluídos, 20 iniciaram o tratamento e 15 preencheram os critérios para análise de eficácia. O protocolo consistiu em pembrolizumabe 200 mg a cada três semanas, associado ao esquema de QSRT, composto por 14,8 Gy divididos em quatro frações de 3,7 Gy, administradas duas vezes ao dia durante dois dias consecutivos, podendo ser realizado em até três cursos.
Entre os 15 pacientes avaliáveis, 67% eram homens e 93% apresentavam ECOG 1. Os sítios primários mais frequentes foram orofaringe (33%) e cavidade oral (27%). Entre os pacientes com estadiamento disponível, 77% apresentavam tumores T3–T4 e 54% doença N2–N3. Dos cinco pacientes com tumor de orofaringe, dois eram p16 positivos. Tratava-se ainda de uma população bastante pré-tratada: 53% já haviam recebido tratamento sistêmico para doença recorrente/metastática, 60% haviam recebido um curso prévio de radioterapia e 13% dois cursos prévios.
Nos resultados, a taxa de resposta objetiva (ORR) foi de 47%, sendo 13% de resposta completa e 33% de resposta parcial. Considerando todos os 20 pacientes que iniciaram o tratamento, a mediana de sobrevida livre de progressão (PFS) foi de 9,2 meses e a mediana de sobrevida global (OS) de 14,9 meses. Entre os 15 pacientes avaliáveis, esses valores foram de 11,5 e 15,3 meses, respectivamente.
Quanto à segurança, o tratamento apresentou toxicidade considerada aceitável, porém relevante. Eventos adversos grau 3 ocorreram em 35% dos pacientes e grau 4 em 10%, sem eventos grau 5. Os eventos relacionados à QSRT incluíram disfagia, xerostomia, fadiga e perda de peso. Merece destaque um caso de hemorragia grave da artéria carótida (grau 4) em paciente com doença cervical necrótica e infectada previamente irradiada, reforçando a necessidade de criteriosa seleção dos pacientes, especialmente em situações de reirradiação.
É sempre interessante discutir estudos que exploram a associação entre radioterapia hipofracionada e imunoterapia, uma vez que existe uma forte justificativa biológica para essa estratégia. A radiação pode aumentar a imunogenicidade tumoral e potencializar a ação dos inibidores de PD-1. A ORR de 47% observada no estudo é interessante quando comparada às taxas históricas de aproximadamente 13% a 25% com imunoterapia isolada. Entretanto, essa comparação é indireta e a sobrevida global observada foi semelhante à historicamente descrita com pembrolizumabe isolado.
Como limitações, trata-se de um estudo não randomizado, de braço único, com pequeno tamanho amostral e população heterogênea. Além disso, apenas 15 dos 20 pacientes tratados chegaram à avaliação de resposta, introduzindo potencial viés de sobrevivência. Dessa forma, não é possível determinar quanto do benefício observado decorre do pembrolizumabe, da própria QSRT ou da interação entre as duas modalidades.
Ainda assim, a combinação de pembrolizumabe com Quad Shot mostrou-se factível, com perfil de toxicidade aceitável e resultados preliminares promissores. Embora preliminar, este estudo abre uma perspectiva interessante para a integração entre radioterapia hipofracionada e imunoterapia, reforçando a necessidade de ensaios clínicos randomizados para definir o real benefício dessa estratégia.
Dra. Denise Ferreira Silva Alves
Diretora de Comunicação e Marketing SBRT- Gestão 2025-2027
Médica radio-oncologista do Hospital Moinhos de Ventos e Vitta/OC Centro de Radioterapia/RS
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