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Revisão Sistemática e Meta-Análise de Terapias de Resgate após Radioterapia no Câncer de Próstata

No Brasil, estimam-se 65.840 casos novos de câncer de próstata para cada ano, no mundo a estimativa aponta o câncer de próstata como a segunda neoplasia mais frequente em homens[1]. Radioterapia (RT) e Prostatectomia Radical (PR) são as principais opções para o tratamento do câncer de próstata localizado. Um terço de todos os pacientes com câncer de próstata realizam radioterapia e estimamos que 3-10% desses pacientes podem ter falha local após o tratamento radioterápico, sendo o resgate local uma potencial opção curativa.

Já sabemos através de meta-análise recentemente publicada, que falha local depois da radioterapia definitiva, para câncer de próstata, impacta em sobrevida global, sobrevida câncer específica e sobrevida livre de metástase à distância [2]. Sendo assim, alguns pacientes com falha local após a radioterapia podem se beneficiar com o tratamento de resgate. Existem várias opções terapêuticas para o resgate local pós-radioterapia: Prostatectomia Radical (PR), Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose (LDR), Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (HDR), Crioterapia, Ultra Som de Alta Densidade (HIFU) e Radiocirurgia Estereotáxica Corpórea (SBRT). Os principais desafios nestes tratamentos são os potenciais riscos de toxicidade geniturinária (GU) e gastrointestinal (GI). Ao contrário dos múltiplos trabalhos de fase 3 avaliando radioterapia de resgate após a PR, não possuímos este tipo de trabalho para avaliar resgate local após a RT. Embora algumas revisões sumarizam várias opções de resgate, elas não avaliaram sistematicamente todas as opções de resgate simultaneamente. Pensando nisso, trouxemos o seguinte estudo publicado recentemente na European Urology: “ A systematic Review and Meta-analysis of Local Salvage Therapies After Radiotherapy for Prostate Cancer (MASTER)”.

Esta revisão sistemática e metanálise teve como objetivo principal avaliar a eficácia e toxicidade do resgate local cirúrgico e não cirúrgico para pacientes com câncer de próstata, tratados inicialmente com radioterapia. Foi realizada revisão sistemática de 150 estudos através do PubMed, EMBASE e MEDLINE. Sobrevida Livre de Recorrência (SLR) em 2 e 5 anos e incidência de toxicidade severa GU e GI foram extraídas como objetivos de interesse.  Cinquenta e dois estudos avaliaram PR (um prospectivo), 32 avaliaram Crioterapia (13 prospectivos), 20 avaliaram HIFU (sete prospectivos), oito avaliaram SBRT (um prospectivo), 16 avaliaram braquiterapia HDR (4 prospectivos) e 32 avaliaram braquiterapia LDR (12 prospectivos). Houve heterogeneidades significativas entre os estudos em cada modalidade e covariáveis diferiram entre eles, necessitando ajustamentos. A SLR em 2 anos variou de 54% com HIFU a 81% com Braquiterapia (LDR), e SLR em 5 anos variou de 50% com Crioterapia a 60% com Braquiterapia (HDR) e SBRT. No geral, não foi encontrado evidências com diferenças significativas nos resultados de SLR em 5 anos para resgate de câncer de próstata pós-radioterapia com cirurgia, ablação não-radioterápica e modalidades radioterápicas. Depois de contabilizar as covariáveis, apenas estudos com Braquiterapia (LDR) reportando SLR em 2 anos demonstrou um valor p significativo. Toxicidade severa GU com SBRT mostrou as menores taxas de complicação (4.2%), enquanto HIFU gerou as taxas mais altas de complicação (23%). Toxicidade severa GI foi menor do que 2% entre todas as modalidades.

O trabalho discutido também realizou modelos de Meta-regressão comparando as modalidades de resgate pós-radioterapia, tendo a PR como referência. Dois anos de SLR foi significativamente menor com HIFU do que à PR, depois de ajustar o tempo médio para o resgate. Nenhuma outra diferença foi encontrada em termos de SLR em 2 e 5 anos entre as modalidades. Reirradiação com Braquiterapia (HDR), Braquiterapia (LDR) e SBRT resultou em significativas menores taxas de toxicidade GU quando comparados com PR (20% após PR vs 5.6%, 9.6% e 9.1% depois de SBRT, Braquiterapia (HDR) e Braquiterapia (LDR), respectivamente; p <0.001 para todos). Braquiterapia (HDR) teve uma expressiva menor taxa de toxicidade severa GI quando comparado com PR ( 1.8% vs 0.0%, p<0.01).

Existem várias limitações para este estudo que merecem considerações. A maioria dos estudos incluídos nesta análise são retrospectivos e de baixa qualidade, que introduz um viés que pode superestimar os tamanhos do efeito, mas seus resultados motivam mais trabalhos prospectivos neste cenário, além de termos mais uma evidência a favor da reirradiação como resgate, particularmente com a Braquiterapia (HDR), devido as baixíssimas toxicidades severas GU e GI.

Referências:
[1] https://www.inca.gov.br/campanhas/cancer-de-prostata/2020/saude-do-homem
[2] Kishan AU,  Chu FI, King CR, et al. Local failure and survival after definitive radiotherapy for aggressive prostate cancer: an individual patient-level meta-analysis of six randomized trials. Eur Urol 2020;77:201-8

Dr. Paulo Marcelo Rodrigues
Rádio-Oncologista do CEPON e Imperial Hospital de Caridade de Florianópolis

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