A transição da radioterapia 2D para a conformacional já ocorreu há décadas, mas ainda hoje boa parte das recomendações de delineamento carece de evidência empírica.
Muitas vezes, a inclusão ou não de uma região é feita por simples convenção. Por exemplo: devemos incluir os linfonodos inguinais no CTV de um tumor de colo uterino com invasão do terço inferior da vagina? Na falta de informação, muitos autores vão se basear em dados anatômicos e similaridades com outras doenças. No caso dos tumores baixos de colo uterino, os dados anatômicos diziam que a drenagem da porção inferior da vagina era simular a da vulva, e assim, na falta de melhores dados, a maioria dos autores recomendava que os linfonodos inguinais fossem incluídos no CTV, já que o acometimento desses linfonodos nos tumores de vulva é muito prevalente. Porém, nem sempre a convenção se mostra compatível com a realidade, como demonstrou Guo et. el1 ao avaliar essa questão.
Contudo, se vamos incluir determinada região, que formato deve ter o CTV? Essa é uma pergunta ainda mais complexa e desafiadora. Sem estudos específicos que demonstrem onde os linfonodos acometidos ocorrem, o delineamento dos CTVs depende, novamente, de convenções e experiências pessoais, que costumam levar a delimitações simplistas e até equivocadas.
Uma forma comumente utilizada para delimitar o CTV de vasos pélvicos é fazer uma delimitação estrita, contornando apenas os vasos em si e aplicando margens iguais em todas as direções para gerar o CTV2. Essa lógica pode não refletir a real distribuição dos linfonodos, menos ainda quando se trata de vasos inguinais. Além disso, o uso crescente de IMRT aumenta a necessidade de precisão no delineamento, uma vez que aumenta a conformidade da dose em relação ao volume delineado e, com isso, o risco de erro de cobertura por falha no delineamento.
Sempre que possível, os estudos para definir volumes-alvo de delineamento devem ser feitos para cada doença específica, assim como foi feito por Garda et. al.3 em relação ao delineamento do CTV inguinal em tumores de canal anal. No estudo que analisamos agora os pesquisadores fazem o mesmo trabalho pelos tumores de pênis. Primariamente, devemos analisar a população do estudo. São cerca de 200 linfonodos positivos registrados, mas de apenas 33 pacientes. Do ponto de vista puramente estatístico, não é um número robusto, mas considerando a relativa raridade do câncer de pênis, podemos considerar que o estudo consegue coletar uma razoável pletora de dados, que deve reproduz satisfatoriamente a distribuição de linfonodos acometidos nessa população. O método de coleta e referenciação dos nódulos em relação aos marcos anatômicos, como os próprios vasos inguinais e a sínfise púbica, parecem robustos e adequado ao método, e são de similares aos utilizados em outras publicações que fazem o mesmo tipo de mapeamento. Um passo além, que costuma trazer mais confiabilidade a esse tipo de estudo, é o seguimento prospectivo de uma coorte irradiada com o novo desenho de CTV, para investigar a taxa de recidiva com o uso do novo delineamento (principalmente recidivas marginais ou fora do campo). Apensar de nesse caso terem sido acompanhados apenas 14 pacientes, o que é insuficiente para tirar conclusões estatisticamente válidas, esse dado não deixa de ser uma adição interessante, já que muitos dos guidelines mais utilizados na radioterapia, de entidades como ASTRO ou ESTRO, costumam ser publicados sem nenhum dado como esse, ficando a análise de recidivas para estudos futuros.
No fim, o estudo consegue estabelecer de forma bastante coerente e organizada as margens necessárias para a cobertura de 95% dos nódulos positivos. Além disso, ele traz uma tabela facilmente compreensível, que pode ser utilizada por qualquer radioterapeuta para delinear o CTV da região inguinal em seu próximo caso de câncer de pênis.
Mas devemos adotar o CTV sugerido pelo autor? Estamos acostumados a basear nossos delineamentos em guidelines consolidados e publicados por grandes grupos, que aperfeiçoamos com os anos de experiência. Devo mudar o que vinha fazendo por causa de um estudo indiano com 33 pacientes? Essa é uma pergunta muito válida. Uma breve lida na discussão do estudo pode ajudar entender melhor essa questão, mas, de forma geral, a resposta é sim, não só para esse estudo como para a maioria dos outros casos citados. É importante sempre ter em mente que a publicação de um guideline de delineamento enseja um conjunto de recomendações para as quais não é possível ter evidência para tudo. Um bom exemplo pode ser o simples limite superior de um delineamento de pelve. A recomendação do atlas de um grupo colaborativo geralmente apenas utiliza uma convenção, como, por exemplo: “O limite superior é onde se bifurcam as ilíacas comuns”. Dificilmente vai existir um estudo randomizado testando se seria melhor começar 1 cm mais para cima, ou 1 cm mais pra baixo.
Nesse sentido, é natural que alguns limites estabelecidos num grande guideline (e até a maioria deles) não possam ou não precisem ser baseados em evidência direta, vinda de um estudo de análise de falhas. Assim sendo, sempre que nos deparamos com um estudo como esse, que traz uma análise baseada em evidências e dados diretos para definir um limite ou um delineamento de CTV, devemos nos perguntar, o delineamento que faço atualmente é baseado em dados empíricos? Ou apenas em convenções? Se o seu guidelines costumeiro é baseado em evidência e o novo estudo traz apenas evidências diferentes, aí sim, claro, devemos ser sempre céticos e estudar melhor a questão, mas se o delineamento que fazíamos antes não era baseado em dados, pelo menos para aquele limite ou margem específica, devemos sim mudar nossa conduta e se basear sempre na melhor evidência disponível. Muitas vezes, estudos como esse mostram que, para aquela dúvida especial, os dados apresentados são os únicos dados empíricos disponíveis.
Por fim, gostaria de deixar duas dicas. Cada vez mais surgem estudos como esse com dados que podem “refinar” nossos delineamentos. É improvável que consigamos nos adaptar imediatamente a cada nova mudança proposta por um novo estudo. Menos provável ainda é fazer isso “de cabeça”. A dica aqui é sempre manter um arquivo simplificado, as vezes uma única página, com os parâmetros necessários para fazer os “novos” delineamentos propostos, com modificações ao que estávamos acostumados. Nesse caso, por exemplo, poderíamos gerar uma tabela com o resumo do resumo das recomendações dadas pelo autor: “delineamento do CTV inguinal para câncer de pênis: Começa 5cm acima do fim da sínfise púbica e termina 5cm abaixo da mesma. Acima da sínfise margem de 3cm anterior e 2cm lateral; abaixo da sínfise 2cm anterior e sem margem lateral; Margem medial sempre 2,3cm; não precisa de margem posterior”. Em uma única página, às vezes, dá para anotar várias dessas recomendações para vários sítios anatômicos. Só devemos ter o cuidado de nunca utilizar a tabela feita por outra pessoa, ou encorajar que utilizem a nossa, sem que cada um tenha antes lido o estudo, para evitar erros.
Por fim, uma última dica, que vale tanto para esse estudo de pênis como para o de canal anal. Para aplicar essas margens diretamente sobre o delineamento dos vasos e obter um CTV, é necessário fazer uma edição retirando os volumes que adentram estruturas que não são invadidas pelos nódulos, como osso, bexiga e principalmente musculatura (lembre-se que se trata de CTV, e não PTV). Mas isso exige que desenhemos todas essas estruturas (e diferente de bexiga e osso, não é costumeiro desenhar todas as estruturas musculares) ou que façamos ajustes em cada corte, o que pode demandar bastante tempo e deixar o volume com formato irregular. Uma dica que pode ajudar é fazer o delineamento de alguns cortes, em intervalos razoáveis, aplicar neles as margens apenas em sentido planar (anteroposterior e laterolateral, sem dar margens supero-inferior), editar então esses volumes corte a corte, para tirar da musculatura, e só aí interpolar os volumes para formar o CTV definitivo.
O artigo pode ser consultado na íntegra no link: https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(21)00745-8/fulltext
Referências:
- Int J Radiat Oncol Biol Phys Nov 2020, 108(3), Supplement, 1 Pages S111-S112
- J Clin Oncol. 2021 Apr 10;39(11):1234-1242
- Radiother Oncol. Aug 2020;149:128-133.
Dr. Marcel Davi Melo
Radio-oncologista da Santa Casa de Maceió e UFAL
