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Radioterapia Ablativa Neoadjuvante para Sarcomas de Extremidades

A radioterapia (RT) tem papel muito bem estabelecido no tratamento conservador dos sarcomas de partes moles de extremidades, seja de forma neoadjuvante ou adjuvante. Enquanto a RT pós-operatória apresenta maiores toxicidades tardias, tais como fibrose, edema e rigidez articular, a RT pré-operatória apresenta maior risco de complicações de ferida operatória. Por estas características, e pela maior facilidade técnica e do manejo de tais complicações, a RT neoadjuvante vem ganhando espaço nos últimos anos. Neste contexto, o hipofracionamento, que já foi testado em alguns estudos, apresenta um racional bastante interessante para esta neoplasia de baixo alpha-beta. Entretanto, sabemos que se trata de um tumor radio resistente, e o escalonamento de dose, com prescrição ablativa, tem o potencial de aumentar a resposta tumoral, que por sua vez, é um potencial surrogate para outros desfechos oncológicos.

Neste último mês, o “Green Journal” publicou os resultados de um estudo brasileiro de fase 2: “Neoadjuvant stereotactic ablative radiotherapy (SABR) for soft tissue sarcomas of the extremities”, conduzido no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). Trata-se de um trial que buscou avaliar a segurança e eficácia da radioterapia ablativa como estratégia pré-operatória no tratamento dos sarcomas de extremidades. O endpoint primário foi avaliar a taxa de complicações de ferida operatória, para um N calculado de 25 pacientes.

O tratamento realizado foi SABR com dose total de 40Gy em 5 frações em dias alternados seguido de cirurgia após intervalo mínimo de 4 semanas, entre Out/2015 e Nov/2019. A taxa de complicação de ferida operatória foi de 28%, abaixo dos 35% de referência histórica utilizada no cálculo amostral, atingindo o objetivo primário. Além disso, a taxa de resposta patológica completa foi de 20,8%, acima dos 8-10% da radioterapia convencional, descritos na literatura. As complicações tardias foram também comparáveis, mas vale ressaltar que 3 pacientes foram submetidos à amputação por oclusão vascular pós-cirurgia, 2 delas do próprio retalho. Os autores, em análise detalhada, puderam concluir que estas amputações foram decorrentes de uma combinação de fatores influenciados, principalmente, pelo perfil de pacientes tratados na instituição. Grande parte destes pacientes apresentavam tumores bastante volumosos, borderline para ressecção e com alto risco para disfunção motora ou outras complicações pós-operatórias.

Após um seguimento mediano de 20,7 meses (6,9 – 55,7), o risco estimado para recorrência local, metástase à distância e morte câncer-específica, em 2 anos, foi de 0%, 44,7% e 10,6%.

Em resumo, este trabalho demonstrou o alto potencial de resposta clínico-patológica dos sarcomas de extremidades à SABR, com baixa toxicidade cutânea. Entretanto, devido às complicações vasculares descritas, é preciso ter cautela e aguardar resultados mais robustos para colocarmos em prática esta modalidade no nosso cotidiano.

Elton Leite, P.I. do estudo.
Rádio-oncologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e do Hospital Vila Nova Star.

Link para o artigo: https://doi.org/10.1016/j.radonc.2021.06.027

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