Científicas Notícias

Qualidade de vida e toxicidade tardia após Radioterapia de curta duração seguida de quimioterapia ou Quimioradioterapia para neoplasia localmente avançada de reto – estudo RAPIDO

Com o objetivo de avaliar opções terapêuticas para pacientes com neoplasia localmente avançada de reto e com características de alto risco para recorrência, o estudo RAPIDO teve seus dados apresentados na ASCO 2020, demonstrando redução na falha terapêutica relacionada à doença (DRTF) e aumento da resposta patológica completa (pCR) em pacientes com tumor de reto localmente avançado que foram submetidos ao Tratamento Neoadjuvante Total (TNT) em comparação com o protocolo de Quimio-Radioterapia convencional.

A partir dos bons dados apresentados, questionou-se sobre um tema de extrema importância na prática clínica: a qualidade de vida pós-tratamento e a toxicidade tardia nos pacientes livres de doença. Este estudo em questão, publicado na ‘Radiotherapy and Oncology’ em abril de 2022, avalia a Qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), bem como a função intestinal e toxicidade tardia dos pacientes do ‘RAPIDO Trial’.

Os pacientes do estudo base foram randomizados para o braço experimental (EXP) de Radioterapia de curta duração (scRT) com 5 frações de 5 Gy seguida de Quimioterapia pré-operatória (seis ciclos de CAPOX ou nove ciclos de FOLFOX4) e cirurgia com a excisão total do mesorreto (TME) 2-4 semanas após a última quimioterapia, ou para o grupo padrão (STD) com Radioterapia de longo curso (28-25 1,8-2,0 Gy) e Capecitabina concomitante seguido de cirurgia após oito ± duas semanas e Quimioterapia pós-operatória opcional com oito ciclos de CAPOX ou doze ciclos de FOLFOX4. A avaliação dividiu o grupo STD entre os pacientes que receberam (STD+) e não (STD-) Quimioterapia pós-operatória. O desfecho primário demonstrou uma diferença significativa na taxa de falha terapêutica (DRTF) a favor do grupo experimental em comparação com o grupo de tratamento padrão (23,7% vs. 30,4%; p = 0,019, respectivamente). Além disso, a taxa de resposta patológica completa (pCR) foi duas vezes maior que no grupo experimental (28% vs. 14%; p <0,0001).

Em resumo, no RAPIDO, pacientes com 18 anos ou mais foram randomizados (1:1) no caso de terem sido diagnosticados recentemente por biópsia com câncer retal a menos de 16 cm da margem anal na endoscopia e pelo menos uma característica de alto risco na ressonância magnética (cT4a/b, cN2, invasão vascular extramural, fáscia mesorretal envolvida ou caracterização de linfonodos considerados patológicos). Todos os pacientes do estudo que se submeteram a uma ressecção e, após três anos, estavam livres de um evento compatível com falha terapêutica (DRTF) – definido como metástase à distância, falha locorregional, segundo tumor primário (colorretal) ou morte relacionada ao tratamento – foram convidados a participar da análise do atual estudo.

Os seguintes questionários, desenvolvidos pela Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC), foram utilizados para avaliação da Qualidade de vida relacionada à saúde: QLQ-C30 [15], QLQ-CR29 [16] e QLQ-CIPN20. Além disso, a função intestinal foi avaliada pelo questionário LARS. Os pacientes que apresentaram qualquer evento de falha terapêutica antes das avaliações de toxicidade (6, 12, 24 ou 36 meses) foram excluídos das análises. As toxicidades foram agrupadas nos seguintes grupos: sanguíneo e linfático, gastrointestinal, fadiga, reação alérgica, perda de peso, sistema nervoso, respiratório, renal e urinário, pele, sexual ou outras toxicidades. Tais questionários foram analisados e interpretados de acordo com as diretrizes do EORTC.

No total, 920 pacientes foram randomizados no estudo RAPIDO e os questionários foram enviados a 574 pacientes vivos três anos após a cirurgia. Desses, 453 (78,9%) preencheram e devolveram os questionários dentro dos prazos estabelecidos. Dos 300 pacientes que estiveram livres de estoma em três anos e, portanto, elegíveis para receber o questionário LARS, 175 pacientes (58,3%) devolveram o questionário, sendo mais frequente no grupo STD do que no grupo EXP (76,4% vs. 58,8%).
Na análise de 6 meses, aproximadamente 56% dos pacientes em ambos os grupos experimentaram qualquer toxicidade e isso diminuiu ao longo do tempo para 28% e 29% para os grupos EXP e STD, respectivamente, aos 36 meses.

A taxa de toxicidade global em 6 meses foi de 55%, 67% e 45% para o grupo EXP, STD+ e grupo STD-, respectivamente. Aos 12 meses após a cirurgia, os números foram de 51%, 46% e 35%, respectivamente, e aos 36 meses, as diferenças entre os grupos desapareceram com 28%, 28% e 30% dos pacientes com qualquer toxicidade, respectivamente.

Neurotoxicidade foi a mais frequentemente relatada, em especial nos grupos EXP e STD+, sendo de grau 1-2 significativamente mais frequente no grupo EXP em todos os momentos da análise, mas grau de toxicidade 3 ou superior não diferiu entre os grupos em nenhum momento. Aos 6 meses após a cirurgia, 34%, 43% e 2% dos pacientes apresentaram qualquer grau de neurotoxicidade para EXP, STD+ e STD-, respectivamente. Apenas 5 pacientes (1%) no grupo EXP experimentou toxicidade de grau 3 neste momento. Aos 12 e 36 meses, a frequência de neurotoxicidade para EXP vs. STD+ foi de 29% vs. 27% e 14% vs. 11%, respectivamente. A toxicidade de grau 3 não diferiu significativamente entre os três grupos e foi de 9%, 9% e 11% para EXP, STD+ e STD-, respectivamente em 6 meses.

O questionário EORTC QLQ-CIPN20 revelou diferenças clinicamente significativas com piores escores para o grupo EXP em comparação com todo o grupo STD para a escala sensorial, (EXP 20,1 vs. STD 11,0; p < 0,0001), mas não para o motor (EXP 11,7 vs. STD 8,5; p = 0,11) ou as escalas autonômicas (EXP 7,9 vs. 7,2; p = 0,61).

Em relação às outras toxicidades de grau 1-2, algumas diferenças significativas foram observadas em 6 meses: fadiga (9% vs. 17%) e toxicidade cutânea (3% vs. 9%) para EXP vs. STD, respectivamente, mas nenhuma dessas diferenças permaneceu estatisticamente significativa em 12, 24 ou 36 meses.

Três anos após a cirurgia, a maioria dos pacientes apresentou LARS em ambos os grupos, com 59% no grupo EXP e 75% no grupo STD. Esses números sublinham a necessidade de outras estratégias, como gerenciamento para respondedores completos, sabendo que devemos ser cautelosos para extrapolar o resultado funcional após a cirurgia para o resultado em uma possível situação não operatória, entretanto, considerando a taxa de pCR relativamente alta no grupo EXP, talvez este protocolo seja uma melhor alternativa quando o objetivo é evitar a cirurgia.

Sabe-se que a RT pré-operatória seguida de cirurgia é acompanhada pelo aumento da toxicidade tardia em comparação com a cirurgia isolada. A comparação de scRT com cirurgia imediata e QRT, como feito nos estudos polonês e o TROG, não demonstrou diferença na toxicidade tardia entre os dois grupos, mesmo quando se prolongou o intervalo entre a scRT e a cirurgia não houve alteração do risco de toxicidade tardia, como no estudo Estocolmo III (cerca de 40%). No RAPIDO, apesar da introdução da quimioterapia após scRT, nota-se menos toxicidade tardia três anos após a cirurgia (28%), o que possivelmente pode ser explicado pelo uso de técnicas modernas e avançadas na Radioterapia e cirurgia em comparação às análises dos estudos menos recentes.

Um dos pontos que o próprio estudo ressalta é sobre uma possível limitação do mesmo pela avaliação da qualidade de vida e toxicidade de longo prazo somente dos pacientes que estavam livres de doença, porém uma limitação justificável, dado que a recorrência tumoral gera sintomas que atrapalham e confundem as análises de QVRS e toxicidade.

Como síntese, as análises de qualidade de vida relacionada à saúde e toxicidade de longo prazo do RAPIDO relatados neste estudo demonstram que não há diferença significativa para QVRS, função intestinal ou toxicidade tardia entre os pacientes que recebem TNT ou tratamento padrão (STD). Em análises de subgrupos, toxicidade neurológica e queixas neurológicas relatadas pelo paciente foram mais frequentemente observadas, como esperado, em pacientes que receberam oxaliplatina, seja no pré ou pós-operatório.

De forma geral, mesmo sem evidências de benefício de sobrevida global, ao juntarmos os dados de taxa de falha terapêutica, taxa de resposta patológica completa do estudo RAPIDO aos dados combinados de Qualidade de vida, função intestinal e toxicidade tardia após três anos do procedimento cirúrgico evidenciados por este relatório, conclui-se que o esquema de Radioterapia de curta duração e Quimioterapia pré-operatória (TNT) também pode ser entregue sem aumentar os efeitos adversos a longo prazo para os pacientes com neoplasia localmente avançada do reto e com características de alto risco para recorrência, sendo um possível e plausível protocolo terapêutico nos serviços oncológicos globalmente.

Artigo poder ser baixado na integra no link: https://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(22)00194-3/fulltext

Dr. Yuri Bonicelli Crempe
Radio-oncologista
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília (HC FAMEMA)

Congresso SBRT

Novo horário de atendimento

ECR

RT 2030

Encontre um Especialista