A abordagem dos pacientes portadores de adenocarcinoma de esôfago tem sido modificada substancialmente nos últimos anos. Entre as principais opções terapêuticas, destacam-se o tratamento neoadjuvante com radioterapia e quimioterapia seguido de cirurgia e a quimioterapia peri-operatória (sem radioterapia). Hoeppner e colaboradores desenvolveram importante ensaio clínico randomizado em 25 centros na Alemanha sobre o tema (N Engl J Med 2025;392:323-35) em 438 pacientes com adenocarcinoma de esôfago localmente avançado (cT1cN+M0, cT2-4aNxM0) randomizados nos seguintes grupos:
Grupo A (tratamento peri-operatório), 221 pacientes, 4 ciclos de quimioterapia quinzenais antes e após a cirurgia. A quimioterapia consistia em 5-fluouracil, leucovorin, oxaliplatina e docetaxel (protocolo FLOT).
Grupo B (tratamento neoadjuvante), 217 pacientes, RT 41,4 Gy em 23 frações concomitante à carboplatina e paclitaxel semanal (protocolo CROSS).
Ambos os grupos realizaram cirurgia entre 4 e 8 semanas após o término do tratamento pré-operatório, independente da resposta. O desfecho primário foi sobrevida global (SG), sendo desenhado para avaliar se o Grupo sem radioterapia apresentaria uma SG em 3 anos maior em relação ao Grupo B (de 55% para 68%). Para tanto, foi identificada a necessidade de se avaliar 438 pacientes nos 2 grupos.
Os grupos A e B apresentaram características de base semelhantes. Idade mediana de 63 anos, 89% homens e 80% com linfonodos clinicamente comprometidos. O seguimento mediano foi de 55 meses.
A SG em 3 anos foi superior no grupo A (tratamento peri-operatório): 57,4% versus 50,7% (p = 0,01). A sobrevida mediana foi de 66 no Grupo A versus 37 meses no Grupo B. Progressão tumoral foi identificada em 89 pacientes do Grupo A e em 118 pacientes do Grupo B. A sobrevida livre de progressão em 3 anos foi de 51,6% no Grupo A versus 35% no Grupo B (HR 0,66, 0,51 – 0,85).
Nos Grupos A e B a cirurgia foi realizada em mais de 90% dos pacientes que iniciaram o tratamento pré-operatório e 95% tiveram o tumor ressecado com margens livres (R0). A resposta patológica completa ypT0N0 foi identificada em 16,7% dos pacientes do Grupo A (FLOT) versus 10,1% do Grupo B (CROSS).
Em relação à toxicidade, 58% dos pacientes do Grupo A apresentaram toxicidade ≥ 3 em versus 50% no Grupo B, sendo neutropenia mais comum do Grupo A (19,8%) e pneumonia (9,2%) no Grupo B. A mortalidade pós-operatória em 90 anos foi 3,1% no Grupo A versus 5,6% no Grupo B.
Os resultados deste estudo são impactantes tendo em vista que o uso isolado do tratamento peri-operatório se mostrou mais eficaz tanto na sobrevida global quanto na sobrevida livre de progressão tumoral. Os estudos TOPGEAR (N Engl J Med 2024;391:1810-1821) e Neo-AEGIS (The Lancet 2023;8:1015-27) foram realizados com desenho similar ao do presente estudo e não havia sido demonstrada superioridade de uma abordagem sobre a outra em relação aos desfechos oncológicos ou toxicidade, já havendo a sugestão de que esses pacientes não se beneficiariam da utilização de radioterapia.
Em resumo, os achados do estudo são robustos e vem ao encontro de achados prévios reportados, sugerindo ausência de benefício da utilização de radioterapia neoadjuvante (e até mesmo sendo inferior) em relação ao tratamento peri-operatório com quimioterapia isolada. A indicação atual da radioterapia no tratamento neoadjuvante em pacientes com adenocarcinoma de esôfago deve ser individualizada e seguida de discussão multidisciplinar.
Maurício Fraga da Silva, MD, PhD
Email: mauricio.f.silva@ufsm.br
Médico Radio-oncologista do Hospital Universitário de Santa Maria e Clínica de Radioterapia de Santa Maria
Comments are closed.