O câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) permanece como uma das principais causas de mortalidade por câncer. Os avanços nas técnicas de radioterapia de alta precisão e a incorporação de novas estratégias de tratamento sistêmico têm contribuído para o aumento da sobrevida dos pacientes.
Como consequência desse maior controle da doença e da maior sobrevida, tem-se observado, também, umaumento na taxa de recidivas locorregionais e intratorácicas, configurando um cenário relevante para a busca de estratégias de controle local. Nesse contexto, a reirradiaçãotorácica tem sido utilizada como estratégia de resgate, com potencial para promovermaior controle locorregional, alívio sintomático e, em casos específicos, alcançar benefício de longo prazo, incluindo a possibilidade de controle potencialmente curativo.
Entretanto, trata-se de uma abordagem associada a risco significativo de toxicidades, especialmente pela exposição cumulativa à radiação dos órgãos previamente irradiados. A ausência de estudos randomizados robustos dificulta a definição dos critérios ideais de seleção, dose, planejamento e associação com tratamento sistêmico.
O principal objetivo da diretriz foi estabelecer recomendações fundamentadas nasevidências científicas disponíveis e no consenso de especialistas, visando orientar a utilização segura e eficaz da reirradiação torácica em altas doses em pacientes com CPCNP.
A diretriz foi desenvolvida por um painel internacional e interdisciplinar de 25 especialistas em oncologia torácica, incluindo radioterapia (20), oncologia clínica (3),física médica (1) e um cientista da computação especializado em registro de imagens.Os especialistas avaliaram sistematicamente a literatura disponível e formularam recomendações para oito questões clínicas relacionadas à reirradiação torácica. Foi utilizado um processo Delphi modificado e ao todo, foram estabelecidas 42 recomendações e afirmações de consenso de acordo com cada um dos oito domínios avaliados.
1. Seleção de pacientes
As recomendações enfatizaram que a reirradiação deve ser reservada a pacientes criteriosamente selecionados, com bom performance status, expectativa de vida superior a seis meses e intervalo de pelo menos seis meses desde a realização da radioterapia inicial.
2. Investigação diagnóstica
Para pacientes tratados com intenção curativa, recomenda-se investigação abrangente da extensão da doença, incluindo PET/CT, TC de tórax com contraste e RM cerebral, com confirmação histológica da recidiva sempre que possível.
3. Definição dos volumes-alvo
Na definição dos volumes, a TC de tórax permanece como principal referência para o GTV, podendo ser complementada por PET/CT ou RM. Recomenda-se a fusão das imagens atuais com o planejamento radioterápico prévio para adequada avaliação. Expansões isotrópicas rotineiras do GTV para a definição do CTV devem ser evitadas,, priorizando-se ausência de margem ou expansão anatomicamente adaptada. , Nas recidivas linfonodais recomenda-se a irradiação dos linfonodos envolvidos, evitando-se a irradiação nodal eletiva. As margens de PTV devem ser individualizadas de acordo com a precisão e do processo de posicionamento institucional, não devendo exceder 5 mm.
4. Dose e fracionamento
Em relação à dose, para lesões periféricas de até 5 cm, a SBRT foi considerada a técnica preferencial, com recomendação de uma dose com BED10 ≥ 100 Gy. Para lesões centrais, a utilização de SBRT exige avaliação individualizada da dose e do fracionamento prévios, intervalo entre os tratamentos, tolerância anterior e exposição cumulativa dos órgãos de risco. Quando não for possível planejamento do caso com SBRT, esquemas como 60 Gy em 30 frações ou 55 Gy em 20 frações são considerados aceitáveis, desde que respeitadas as restrições cumulativas dos órgãos em risco. A segurança dos órgãos críticos deve ser priorizada em relação à cobertura do PTV para manter as restrições dentro dos limites de segurança.
5. Planejamento
Quanto à técnica, a diretriz recomenda planejamento altamente conformacional e IGRT, com monitorização das alterações anatômicas durante o tratamento e possibilidade de adaptação quando necessário. A protonterapia pode ser considerada em pacientes selecionados quando houver vantagem dosimétrica potencialmente associada a benefício clínico, embora as evidências comparativas ainda sejam limitadas.
6. Avaliação da dose cumulativa
Esse aspecto foi considerado um dos componentes centrais da reirradiação. A diretriz recomenda o uso preferencial do EQD2 para a integração das doses dos diferentes tratamentos, com registro de imagens rígido como abordagem inicial e utilização de registros adicionais ou deformáveis quando as alterações anatômicas forem relevantes. Devem ser avaliados, conforme a localização do tumor, pulmões, esôfago, coração, grandes vasos, medula espinhal, árvore brônquica proximal, traqueia, plexo braquial, estômago e intestino. Embora exista algum grau de recuperação dos tecidos normais após a primeira radioterapia, sua magnitude é incerta e varia entre os órgãos, razão pela qual a avaliação da dose cumulativa deve ser realizada de maneira conservadora.
7. Associação com tratamento sistêmico
A associação com quimioterapia pode ser considerada principalmente em recidivas linfonodais locorregionais, mas pode aumentar o risco de toxicidade, particularmente esofágica. Em relação à imunoterapia, as evidências disponíveis ainda são limitadas, com relatos de toxicidades graves, inclusive fatais, em proporção clinicamente relevante entre os pacientes avaliados. Dessa forma, nos casos em que a combinação com a reirradiação torácica for considerada, a diretriz recomenda priorizar uma abordagem sequencial, em detrimento da administração concomitante. A re-exposição à imunoterapia após durvalumabe também não apresenta evidências estabelecidas e deve ser individualizada.
8. Seguimento
Recomenda-se acompanhamento regular após a reirradiação torácica, devido ao risco de complicações graves, com avaliação clínica precoce de 4 a 6 semanas após o tratamento. O seguimento por imagem, em pacientes aptos a novos tratamentos, inclui TC de tórax a cada 3–4 meses nos primeiros 2 anos e a cada 6 meses até 5 anos, com exames abdominais baseados em protocolos institucionais. Na suspeita de recorrência, o caso deve ser revisado por uma equipe multidisciplinar, considerando exames adicionais como PET/CT e a necessidade de biópsia.
Em conclusão, a diretriz ESTRO 2026 estabelece que a reirradiação torácica em altas doses pode representar uma alternativa de resgate potencialmente curativa ou paliativa para pacientes cuidadosamente selecionados com CPCNP, mas sua indicação deve ser individualizada e discutida em contexto multidisciplinar. Os principais pilares para um tratamento seguro são a adequada seleção dos pacientes, o reestadiamento completo, a definição precisa dos volumes com integração das informações do tratamento prévio, o uso de técnicas altamente conformacionais e margens reduzidas, a escolha individualizada de dose e fracionamento e, principalmente, a avaliação conservadora da dose cumulativa nos órgãos em risco, preferencialmente utilizando EQD2. A diretriz reforça que ainda existem importantes lacunas de evidência, especialmente quanto às restrições cumulativas dos órgãos, combinação com terapias sistêmicas e estratégias ideais de tratamento, sendo necessários estudos prospectivos para fundamentar recomendações mais definitivas. Diante da limitada evidência prospectiva disponível, as recomendações devem complementar a avaliação multidisciplinar e não substituir a individualização da decisão terapêutica.
O artigo pode ser acessado no link – https://doi.org/10.1016/j.radonc.2026.111707
Dra. Gabriela Trigueiro Lopes Ramalho
Residente 4o ano Radioterapia do HCFMUSP
Dra. Heloísa de Andrade Carvalho
Coordenadora do Serviço de Radioterapia do INRAD – HCFMUSP
Comments are closed.