Contexto
O meduloblastoma é o tumor maligno do SNC mais comum na infância. A melhora de sobrevida com abordagem multimodal (cirurgia, quimioterapia e CSI) trouxe um novo desafio: minimizar sequelas tardias. A CSI com fótons é efetiva, porém expõe órgãos e estruturas em desenvolvimento a dose desnecessária. A terapia por prótons, pela física do “pico de Bragg”, reduz dose de saída e tem potencial de poupar tecidos saudáveis, o que pode se traduzir em menos toxicidades endócrinas, neurocognitivas e auditivas.
Objetivo
Comparar, em pacientes pediátricos com meduloblastoma, a eficácia e o perfil de toxicidade tardia da CSI com prótons (PBT) versus fótons (PHT).
Métodos
Conduzimos uma revisão sistemática e meta-análise seguindo PRISMA e recomendações Cochrane. Incluímos estudos comparativos (coortes retrospectivas ou prospectivas) em crianças/adolescentes (<21 anos) tratados com CSI (dose ≥18 Gy) e boost (≥50 Gy).
Avaliamos:
Sobrevida global (OS)
Deficiência de hormônio do crescimento (GHD)
Hipotireoidismo
Declínio neurocognitivo (QI total/FSIQ)
Ototoxicidade (graus ≤2 e ≥3)
A síntese estatística utilizou modelo de efeitos fixos e medidas de efeito apropriadas (RR e SMD), com avaliação de heterogeneidade por I².
Resultados principais
Foram incluídos 10 estudos de coorte, totalizando 1034 pacientes (PBT=537; PHT=497).
Sobrevida global: não houve diferença significativa entre modalidades (RR≈0,98; I²=0%). As taxas de OS em 5 anos foram muito próximas (~80% em ambos os grupos).
Toxicidade endócrina: PBT associou-se a redução importante de GHD (RR≈0,38;
NNT≈2) e hipotireoidismo (RR≈0,26; NNT≈2).
Neurocognição: houve benefício moderado favorecendo PBT na preservação de FSIQ (SMD≈0,71; I²=0%). Em termos clínicos, a tradução exploratória sugere NNT≈5 para evitar uma queda ≥10 pontos de FSIQ com PBT versus PHT.
Audição: não se observou diferença para ototoxicidade grave (≥3) (RR≈0,88), mas a ototoxicidade leve/moderada (≤2) foi mais frequente com PHT (RR≈1,15), com NNT≈15 favorecendo PBT.
Interpretação clínica
Os achados sugerem que, na CSI pediátrica para meduloblastoma, prótons mantêm a eficácia oncológica e oferecem vantagens consistentes em toxicidades tardias, especialmente endócrinas e neurocognitivas. Considerando que sobreviventes pediátricos
acumulam décadas de risco para endocrinopatias e impacto funcional (escola, desempenho e integração social), a redução desses eventos é clinicamente relevante.
No domínio auditivo, o benefício de PBT parece mais evidente para perda leve/moderada, enquanto a ototoxicidade grave pode ser fortemente influenciada por fatores como dose coclear no boost, volume tumoral/residual e quimioterapia (ex.: platinas), o que pode atenuar diferenças entre técnicas. Além disso, grande parte das coortes incluídas utilizou prótons com técnica de passive scattering; com a incorporação de tecnologias mais recentes baseadas em pencil beam scanning e intensity-modulated proton therapy (IMPT), é plausível que a conformação de dose e a redução de dose integral fora do alvo se aprimorem, o que pode favorecer ainda mais a mitigação de efeitos tardios — hipótese que deve ser confirmada em séries contemporâneas e estudos prospectivos.
Com a perspectiva de expansão da capacidade de terapia por prótons no Brasil, evidências como estas tornam-se ainda mais relevantes para orientar critérios de indicação, planejamento assistencial e avaliação de impacto em longo prazo.
Dr. Gustavo Viani
Médico Radio-oncologista/ Coordenador do serviço de radioterapia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HC-FMB) UNESP. Professor associado da Universidade de Vassouras.
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