O presente guideline, publicado em agosto de 2024, visa fornecer recomendações para o manejo do câncer de reto localmente avançado (LARC). Para tal, foi conduzida uma revisão sistemática entre 2013 e 2023, resultando na seleção de 12 ECRs, 2 revisões sistemáticas e 1 estudo não randomizado, que serviram de base para as recomendações. Feito por um painel de especialistas, o guideline se propôs a responder 6 perguntas principais, cujas respostas foram sumarizadas abaixo:
1 – Nos pacientes com LARC pMMR / estabilidade microssatélite, TNT (terapia neoadjuvante total) oferece melhores desfechos em comparação à terapia neoadjuvante padrão com QRT? Sim, TNT deve ser oferecida como terapêutica inicial no câncer de reto baixo e naqueles com alto risco de metástases locais ou à distância, o que inclui pacientes com 1 ou mais dos seguintes fatores: T4, EMVI, depósitos tumorais na ressonância, comprometimento da fáscia mesorretal ou comprometimento do plano interesfincteriano. A avaliação linfonodal tem pobre acurácia e por isso o painel de especialistas não recomenda a tomada de decisão apenas na avaliação radiológica linfonodal.
2 – Para os pacientes com LARC de baixo risco, qual a melhor estratégia: QRT ou FOLFOX e QRT seletiva? Pacientes com LARC localizado no reto médio e alto e invasão extramural > 5mm que preenchem critérios do estudo PROSPECT (T3 N0 a N1 candidatos a cirurgia com preservação do esfíncter sem risco a violação /comprometimento da fáscia mesorretal), QT exclusiva neoadjuvante baseada em fluorpirimidina e oxaliplatina. A adição seletiva de QRT pode ser oferecida após a QT para pacientes com redução tumoral < 20%. Outras opções para estes pacientes, com baixo risco de recorrência, incluem a QRT de curso longo ou a RT de curso curto, bem como TNT, na dependência dos objetivos de cada tratamento. As vantagens e desvantagens de cada abordagem são discutidas no artigo. Pacientes com tumores de reto médio e alto e invasão extramural ≤5 mm, sem outros fatores de risco, serão abordados no guideline de câncer de reto inicial.
3 – No contexto de TNT a quimioterapia deve ser utilizada como indução ou consolidação em relação a QRT? Nos candidatos a TNT, recomenda-se QT de consolidação (após a QRT neoadjuvantes), estratégia que confere maiores taxas de sobrevida livre de TME em 3 anos. QT de indução deve ser discutida se o risco de doença a distância for elevado, ou ainda se o tempo para início da radioterapia for longo.
4 – No contexto neoadjuvante, a radioterapia de curso curto ou de curso longo é a recomendada? Se a radioterapia for realizada, a terapia neoadjuvante de curso longo é a preferida. A recomendação é baseada na publicação de longo prazo do estudo RAPIDO, que mostrou um aumento significativo de falha local após TNT com curso curto (10%) em comparação a QRT padrão (6%).
5 – A abordagem não operatória é recomendada para os pacientes que atingem cCR após terapia inicial? A abordagem não operatória pode ser discutida como alternativa ao TME nos pacientes que obtêm cCR após terapia neoadjuvante. A ressalva é de que os todos estudos incluídos nesta revisão, que avaliaram a terapêutica não operatória, incluíram radioterapia na neoadjuvância. Não foram avaliados estudos de abordagem não operatória após QT isolada.
6 – A imunoterapia deve ser recomendada como terapia inicial para MSI-high ou dMMR, em comparação a TNT ou outra estratégia? Sim. Sugere-se imunoterapia como abordagem inicial para estes pacientes.
Para consultar a qualidade da evidência e grau de recomendação do guideline, bem como para sua análise mais detalhada, sugerimos a leitura do artigo na íntegra.
Link – DOI https://doi.org/10.1200/JCO.24.01160
Dra. Julise Arpini Balvedi
Médica radio-oncologista do Hospital São Vicente de Paulo de Passo Fundo e do Hospital Santa Teresinha de Erechim/RS
