Meningiomas são os tumores intracranianos primários mais comuns e o tratamento principal é a cirurgia.
A indicação de radioterapia após tratamento cirúrgico no meningioma tem por objetivo melhorar o controle local (CL) e a sobrevida livre de progressão (SLP).
Para os casos operados em que há indicação de radioterapia adjuvantes, o uso da ressonância magnética (RM) a fim de avaliar a doença residual pode auxiliar no planejamento da radioterapia, mas há regiões que não serão discerniveis entre doença residual ou recidiva. Neste contexto, o uso do PET baseado em receptor de somatostatina (68)Ga-DOTATATE pode ser extremamente útil.
Quase todos os meningioma possuem em seu tecido o receptor de somatostatina. Esses marcadores podem auxiliar o planejamento do tratamento com radioterapia, pois a imagem PET pode detectar mais claramente a doença em atividade não avaliável na RM ( o que ocorre em aproximadamente 28% dos pacientes).
Com a maior precisão da localização da doença tem-se a possibilidade de minimizar a toxicidade decorrente do tratamento e potencializar o efeito terapêutico, ao concentrar maior dose em volumes específicos, o que chamamos de escalonamento de dose).
À medida que a radioterapia guiada por PET se torna mais comum, diretrizes consensuais de contorno são necessárias. O RTOG 0539 orienta o manejo moderno da radioterapia para meningiomas, mas recomenda grandes margens de expansão em tecido cerebral normal, mesmo na ausência de invasão cerebral. Ajustes de volume ao redor da dura-máter e da foice permanecem tópicos controversos. Há estudos em conflitantes se a inclusão da cauda dural nos planos de radioterapia pode ou não afetar os padrões de recidiva.
Essas controvérsias demonstram a necessidade urgente de tratamentos guiados por biomarcadores para criar radioterapias mais conformadas. Limites anatômicos, informados tanto por ressonância magnética pré-operatória quanto por PET, podem se tornar um novo padrão para pacientes com neoplasias tratadas com radioterapia, e a padronização do contorno pode permitir um direcionamento mais eficaz da doença ativa.
Este estudo teve como objetivo desenvolver diretrizes consensuais de planejamento terapêutico guiado por PET para apresentações comuns de meningioma, através de exemplificação com casos clínicos de paciente submetidos a abordagem cirúrgica seguido de RM em com paração ao PET/TC com (68)Ga-DOTATATE pós-operatório para planejamento da radioterapia adjuvante.
Na maioria dos casos, o contorno baseado em PET permitiu um escalonamento de dose mais preciso para 66-70 Gy, visando a doença residual. Quando comparado ao RTOG 0539 e às diretrizes modernas de contorno de ensaios clínicos, uma expansão menor do volume alvo clínico a partir da cavidade cirúrgica foi recomendada utilizando planos de radiação guiada por PET na ausência de evidências radiográficas ou patológicas de invasão cerebral ou óssea.
Por exemplo, em caso de meningioma G2 com doença residual foi recomendado um regime de 60 Gy em 30 frações na cavidade pós-operatória Se não houvesse evidências patológicas ou radiográficas de invasão cerebral ou óssea, recomendou-se uma expansão de 0,5 a 1 cm da cavidade pós-operatória ao longo da dura-máter, sem extensão para o osso ou cérebro, para criar o volume de CTV de 60 Gy. Além disso, uma expansão de 3 mm do volume de 60 Gy do CTV para criar o volume do PTV deveria ser realizada. Boost sequencial 66 Gy (GTV de 66 Gy sem margem para CTV com expansão de 3 mm do CTV de 66 Gy para criar o PTV) foi prescrito de acordo com o PET .
O escalonamento da dose, embora com resultados promissores, ainda não é recomendado nas diretrizes do NCCN para pacientes com tumores de grau 1 ou 2. A eficácia da radiação guiada por PET é limitada a pequenos ensaios e não está claro se o direcionamento apenas da doença visível no PET, sem tratamento da cavidade pós-operatória ou dura-máter, ou com dose reduzida para a cavidade e dura-máter, aumentaria o risco de recidiva para meningioma de alto grau.
Esta é a primeira publicação que define diretrizes padronizadas para o planejamento radioterápico do meningioma guiado por PET. Essas diretrizes podem servir como modelo para o manejo da radiação em meningiomas e permitir definições de alvos mais padronizadas na prática clínica. O relatório fornece diretrizes consensuais para a delimitação do volume alvo na radioterapia adjuvante. A integração destas diretrizes à prática clínica pode permitir tratamentos de radiação guiados por biomarcadores mais precisos e padronizar a radioterapia em futuros ensaios clínicos de meningioma. Uma fragilidade deste estudo é a falta de evidências randomizadas comparando a radiação guiada por PET com a orientação padrão por RM.
Dada a diversidade anatômica da apresentação do meningioma e as múltiplas abordagens tecnológicas e de contorno para o tratamento, é desafiador fornecer um único contorno consensual generalizável. Mais estudos são necessários para determinar os benefícios de não incluir a cavidade cirúrgica no campo da radioterapia adjuvante.
Dra. Bruna Bonaccorsi-
Medica Rádio-oncologista do Cancer Center Oncoclínicas-Nova Lima, MG.
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