O tratamento padrão para gliomas de alto grau é a combinação entre ressecção cirúrgica máxima, radioterapia e quimioterapia (temozolamida). Apesar dos avanços em tratamento sistêmico e da tecnologia empregada na radioterapia, a maioria dos pacientes evoluem com recidiva dentro de um ano. Ao mesmo tempo em que a radioterapia é efetiva em eliminar células tumorais e retardar a progressão da doença, pode causar danos estruturais no cérebro e alterações cognitivas que impactam na qualidade de vida do paciente.
Atualmente não há um consenso no volume ideal de tratamento. As diretrizes mais utilizadas são a do RTOG do EORTC, que orientam o seguinte:
– RTOG: primeira fase até 46 Gy (tumor residual, cavidade cirúrgica e edema peritumoral + 2 cm) e segunda fase de 14 Gy (tumor residual e cavidade cirúrgica + 2 cm), respeitando barreiras anatômicas
– EORTC: fase única de 60 Gy (tumor residual e cavidade cirúrgica + 2 cm), respeitando barreiras anatômicas. Ou seja, exclui o edema peritumoral do CTV
A justificativa de incluir o edema peritumoral (áreas de sinal alterado nas imagens de ressonância magnética ponderada em T2/Flair) é que existem células tumorais nessa região. Porém, ao incluí-lo, há maior exposição de tecido sadio à radiação, o que pode aumentar a toxicidade.
Este estudo teve como objetivo demonstrar que a diretriz do RTOG/NRG não aumenta a toxicidade e é tão eficaz quanto a diretriz do EORTC.
Foram recrutados 245 pacientes diagnosticados com glioma grau 3 ou 4 tratados com radioterapia e temozolamida, e randomizados de acordo com o volume alvo da radioterapia (RTOG/NRG n = 122 e EORTC n = 123). Todos os pacientes foram tratados com radioterapia de arco volumétrico modulado (VMAT). A toxicidade relacionada ao tratamento foi desfecho primário, e sobrevida global e sobrevida livre de progressão foram os desfechos secundários.
Como resultado, não houve diferença entre toxidade aguda leve ou severa entre os grupos (toxicidade aguda grau 3-4 de 36,1% no RTOG/NRG x 32,3% no EORTC, p = 0,56). Não houve toxicidade grau 5 em nenhum grupo. Não houve diferença em toxicidade neurológica, e em nenhum dos grupos foi observada toxicidade neurológica severa tardia relacionada ao tratamento.
Não houve diferença estatisticamente significativa na sobrevida livre de progressão entre os grupos RTOG/NRG e EORTC (11 meses vs. 10 meses, p = 0,73) e em sobrevida global (9,5 meses vs 18,5 meses, p = 0,8). Em análise de subgrupo dos pacientes com GBM IDH selvagem, também não houve diferença em sobrevida livre de doença ou sobrevida global.
O padrão de recidiva foi semelhante ao descrito na literatura, ou seja, apenas a minoria dos pacientes apresentou recidiva fora do campo de tratamento em ambos os grupos (RTOG/NRG: 87,5% vs. EORTC: 89,2%, p = 0.97).
Os autores concluíram que, comparado aos princípios do EORTC, a radioterapia pós-operatória de acordo com os princípios do RTOG/NRG não aumentou a toxicidade relacionada ao tratamento e foi igualmente efetiva nos pacientes com glioma grau 3-4, inclusive naqueles com GBM IDH selvagem.
Ambas as diretrizes são utilizadas para o delineamento do volume alvo dos pacientes com glioma grau 3-4, e ainda há controvérsia se o edema peritumoral deve ser incluído ou não. Em pacientes com extenso edema peritumoral (>75cm3), o volume de cérebro normal irradiado é significativamente maior se utilizado os princípios do RTOG.
Apesar desse estudo não demonstrar aumento da toxicidade, grandes volumes de tratamento podem causar eventos adversos radio-induzidos, principalmente em pacientes que sobrevivem no longo prazo, além delinfopenia severa. Portanto, a radioterapia com margens reduzidas pode evitar esses efeitos em pacientes com grandes áreas de edema peritumoral. Além do volume de tratamento, a técnica empregada também pode estar relacionada a esses desfechos, uma vez que é mais provável proteger os órgãos de risco utilizando IMRT/VMAT ao invés da técnica 3D.
Artigo publicado em: https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(24)03668-X/abstract
Dr. Rodrigo Carvalho Marotta
Instituto do Radium de Campinas/Rede Américas
HC-Unicamp
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