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Hybrid Trial- Resultados de um estudo randomizado utilizando ultra hipofracionamento semanal com radioterapia adaptativa (plano do dia) no câncer de bexiga

Metade dos tumores de bexiga ocorrem em pacientes com idade superior a 75 anos, muitas vezes com  comorbidades que contra indicam cirurgia e dificultam o comparecimento a um centro de radioterapia pelo período de 4 a 7 semanas.

Apesar da performance clínica ruim, estes pacientes apresentam longa sobrevida e caso não sejam tratados, irão conviver com sintomas como hematúria, disúria, dor pélvica e obstrução urinária.

Segundo um estudo inglês, 47% dos pacientes com tumores T2 a T4 potencialmente curáveis recebem apenas radioterapia paliativa ou não são submetidos a qualquer tipo de tratamento.

Um estudo randomizado fase 3, MRC BA09 foi conduzido no final dos anos 90 comparando esquemas de dose de 35 Gy em 10 sessões cm 21 Gy em 3 sessões, mostrando melhora dos sintomas em 71% X 64% respectivamente com controle de doença no segundo braço de apenas 38%.

Estudos retrospectivos testaram uma maior dose , em esquemas de 36 Gy em 6 sessões, 1 x por semana apresentando  melhor controle local e redução dos sintomas.

A radioterapia de câncer de bexiga utiliza grandes margens entre o CTV e PTV devido a movimentação da bexiga. Este volumoso PTV poderia levar a maior toxicidade nesta frágil população.

Através da radioterapia guiada por imagem, diferentes  planos com diferentes margens de CTV para PTV foram criados  durante o  planejamento. O melhor plano era  escolhido  a  cada sessão de acordo com Cone beam pré tratamento, o chamado plano do dia, reduzindo  a chance de erro do alvo e a radiação espalhada  em órgãos vizinhos.

O trial HYBRID comparou 2 grupos de pacientes com esquema ultra hipofracionado de 36 Gy em 6 sessões semanais , com ou sem radioterapia guiada por imagem adaptativa. Os grupos foram  denominados como SP (standard planning) e AP (adaptive planning)

Em 14 centros do NHS no Reino Unido, foram incluídos  pacientes com doença T2 a T4 N0 M0 que não podiam ser submetidos a cirurgia e com expectativa de vida maior que 6 meses.

No grupo AP, 3 planejamentos eram realizados – PTV com margens pequenas, médias e grandes. As margens de CTV para PT  variaram de 0,5cm em todos os sentidos até 2 cm no sentido anterior e 2,5cm no sentido superior. No grupo SP, a margem era de 1,5cm em todos os sentidos.

O objetivo principal do trabalho foi de avaliar a toxicidade entre os grupos  e de forma secundária, o controle dos sintomas, taxa de controle local, tempo de progressão da doença e sobrevida global com esquema ultra hipofracionado.

No período de abril a agosto de 2016, 65 pacientes foram divididos em 2 grupos . Os pacientes eram em sua maioria masculinos (68%) e apresentavam  média  de idade de 85 anos e 98% tinham tumor urotelial G3.

Ao final, a taxa de toxicidade ≥ G3 não genitourinária foi de 6% no grupo AP e 13% no grupo SP enquanto as taxas de toxicidade ≥G3 genitourinárias foram de  9%x 17% respectivamente.

Sintomas urinários como hematúria , incontinência e cistite apresentaram melhora em 75%, 57% e 58% respectivamente.

Após seguimento mediano de 38,8 meses, a taxa de controle local sem doença invasiva  em 1 ano foi de 86%.  A sobrevida mediana foi de 18,9 meses com 61,55% vivos em 1 ano  com  46,2% vivos em  2 anos.

Resultados promissores foram observados, com baixa toxicidade  em ambos os grupos, e com redução da toxicidade no grupo AP.

Apesar de apresentar sobrevida mediana inferior aos estudos  que envolvem radioquimioterapia, o ultra hipofracionamento apresentou resultados de sobrevida mediana e controle local em 1 ano superiores às taxas  de sobrevida global em 1 ano de 55% em pacientes  que receberam  tratamento paliativo e de 32% em pacientes  não tratados,  ou seja, grupo de pacientes semelhantes ao estudo, na grande maioria  idosos  com comorbidades.

O esquema de 36 Gy em 6 sessões também foi superior à dose utilizada no trabalho MRC-BA09 de 21 Gy em 3 sessões que apresentou taxa de controle local de 38%.

Trabalhos prévios utilizando o plano do dia demonstram redução do volume do PTV de 28 a 42% e neste estudo 39% dos tratamentos utilizaram os planos com margem de PTV pequenas ou médias.

Radioterapia ultra hipofracionada com dose de 36 Gy em 6 sessões semanais com planejamento adaptativo apresenta baixa toxicidade e bom controle local em pacientes  idosos inelegíveis para cirurgia ou quimioterapia com neoplasia de bexiga T2-T4N0M0

O artigo foi publicado em:
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2021 Jun 1; 110(2): 412–424.
doi: 10.1016/j.ijrobp.2020.11.068

Dr. Márcio Lemberg Reisner
Médico radio- oncologista do Américas Centro de Oncologia Integrado- Rio de Janeiro- RJ
Doutor em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro

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