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Posicionamento da SBRT sobre procedimentos ainda não disponíveis no Rol de Procedimentos da ANS

O que é o Rol da ANS e considerações sobre cobertura estendida

Inicialmente é necessário entender o que é o “Rol da ANS”. De acordo com descrição da própria agência  (http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir), trata-se de uma “lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde”.
Os procedimentos obrigatórios podem ser consultados no site: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/verificar-cobertura-de-plano-de-saude
É, portanto, uma lista com o mínimo obrigatório por lei, não limitando a possibilidade de que se ofereça procedimentos adicionais que não sejam ainda obrigatórios.
Seria desejável que cada operadora de saúde avaliasse de forma individual quais outros procedimentos não estabelecidos como “obrigatórios” pudessem beneficiar seus usuários visando aumentar a saúde da sua carteira e minimizar outros eventos deletérios. Alguns procedimentos podem ter uma relação de custo/efetividade positiva gerando inclusive  benefícios financeiros para as operadoras.
Na radioterapia alguns procedimentos, MESMO QUE AINDA SEM COBERTURA OBRIGATÓRIA, TEM BENEFÍCIO COMPROVADO EM LITERATURA MÉDICA. Esses tratamento podem tanto  aumentar as chances de controlar a doença (diminuindo as necessidades de retratamentos ou tratamentos adicionais) quanto diminuir a incidência de efeitos colaterais. Recomendamos que as situações que se encaixem neste quesito, recebam tratamento diferenciado pelas operadoras de planos de saúde e tenham a cobertura ampliada para os beneficiários mesmo que ainda não estejam previstas no Rol.

 O IMRT e o Rol da ANS

Uma das técnicas de radioterapia que frequentemente se encaixa nesta discussão é a Radioterapia com Intensidade Modulada do feixe (IMRT) que é uma evolução técnica da radioterapia conformada tridimensional. Para ser realizada, exige investimentos em hardware e software específicos. Os tratamentos com IMRT consomem ainda mais tempo de pessoal durante simulação e planejamento, mais tempo de equipamento para entrega de dose, além de cuidados mais precisos com controle de qualidade e segurança de tratamento, exigindo maior treinamento de toda a equipe envolvida. Existem inúmeros estudos avaliando  a eficácia da IMRT em controlar doenças diversas no ambiente da oncologia, e também sobre seu potencial em reduzir toxicidade.  As análises de custo-efetividade para adoção de tecnologia são mais complexas e de difícil realização. O investimento para implementação precisa ser realizado para que os prestadores do serviço de radioterapia possam produzir as análises de custo-efetividade. Esta situação contrasta com as aprovações de drogas oncológicas, uma vez que, quando a droga não é aprovada, o provedor simplesmente não realiza novas compras. Esta diferença de formato de investimento resulta em incorporação tardia dos procedimentos que envolvem novas tecnologias.
É uma técnica que está hoje prevista como obrigatória no rol da ANS para tumores da cabeça e do pescoço (independente se primários desta região ou se secundários, independente da histologia).  Em decorrência dos vários estudos que comprovam sua eficácia em redução de toxicidade clínica, e devido ao enorme impacto destes efeitos colaterais na qualidade de vida dos pacientes com tumores desta região do corpo, a ANS admitiu o benefício do IMRT no tratamento, incluindo-o no rol.
Existem, ainda, evidências de benefício de IMRT para tumores de outras localizações do corpo e para outros tipos de neoplasia, sempre quando se torna necessário reduzir a dose em órgãos de risco para minimizar efeitos colaterais ou aumentar a dose para níveis terapêuticos em tumores em localizações críticas.
Algumas situações clínicas somente podem ser tratadas de forma segura com uso da tecnologia de IMRT, mesmo que não existam evidências em literatura (tumores raros com necessidade de dose alta de radiação e risco alto de toxicidade associada à radioterapia).
Em países de medicina socializada (Canadá e Reino Unido) mais da metade dos pacientes com tumores de outras regiões do corpo recebem radioterapia com IMRT como técnica de tratamento.
Sugerimos portanto que o IMRT seja a técnica escolhida de tratamento, mesmo para neoplasias fora da região da cabeça e pescoço, sempre que se tenha por intenção aumentar, de forma significativa, as chances de cura do paciente, bem como em situações de alto risco de toxicidade, onde a redução de dose de radiação possa minimizar de forma significativa estes efeitos. Isso considerando que a técnica esteja disponível para tratamento, ao alcance do paciente (segundo Código de Ética Médica).

Recomendações da Sociedade Brasileira de Radioterapia

Existem procedimentos de radioterapia que não estão ainda inclusos no Rol de procedimentos obrigatórios da ANS, mas que são sabidamente benéficos a alguns grupos de pacientes.
Dentre as técnicas que não estão inclusas no Rol temos: IMRT (tumores fora da cabeça e pescoço), radioterapia conformada tridimensional para tumores em extremidades, radioterapia guiada por imagem, braquiterapia guiada por imagem, dentre outros.
Principalmente em tratamentos com intenção curativa, o uso de tecnologia mais apurada, preferencialmente com a adição de radioterapia guiada por imagem, permite que o médico radio-oncologista utilize doses maiores que as usuais, com mais segurança, levando ao aumento de chances de cura. Isso, consequentemente traz benefício custo-efetivo ao sistema de saúde (menor índice de recidivas, se traduzem em menos uso de tratamentos adicionais a exemplo de quimioterapia e imunoterapia, enquanto que menos toxicidade se traduz em menor uso de tratamentos para controle de potenciais efeitos colaterais).
Lembramos ainda que a prerrogativa da escolha da técnica de irradiação é ato privativo do médico radio-oncologista que assiste o paciente, após avaliação das características particulares de cada caso. Acrescente-se ainda que, de acordo com a determinação do código de ética médica no artigo 32 do capítulo V publicado na resolução 2217/2018 do CFM, o médico deve usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.
Para que se possa determinar se alguma tecnologia específica está ao alcance do paciente (através de cobertura pelo plano de saúde ou por custeio de forma privada pelo próprio paciente), o médico tem por obrigação ética informar e discutir as alternativas de tratamento e seus benefícios/riscos.

Congresso SBRT 2019

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